De mange forskellige og usammenhængende tandplejetilbud, som i dag kendetegner dansk tandpleje, er med til at skabe og fastholde stor ulighed i tandsundheden blandt voksne danskere. Derfor bør en tandplejekommission se på hele opbygningen af dansk tandpleje og foreslå moderniseringer til større sundhedsmæssig lighed.

Tandplejen har det seneste halve år været til debat i en lang række danske medier. Debatten har været afledt af, at sundhedsministeren har igangsat et udvalgsarbejde, der skal analysere den eksisterende danske tandpleje for voksne. Det sker med det formål at skabe forbedringer inden for den eksisterende økonomi.
Meget af debatten har handlet om dyre priser på tandbehandling og for få offentlige tilskud til tandbehandling. Det er en relevant problemstilling, men det fortæller ikke hele sandheden om årsagerne til den store ulighed i tandsundhed, som eksisterer i den voksne befolkning.

Lad os indledningsvis slå fast: Ulighed i tandsundhed er en af de store udfordringer i vores sundhedssystem. Trods store forbedringer i danskernes tandsundhed over de seneste årtier er uligheden fortsat markant.

Mens tandsygdomme bevæger sig væk fra at være en folkesygdom, er der store grupper af befolkningen, som stort set ikke har haft glæde af den positive udvikling. Flere videnskabelige undersøgelser dokumenterer således, at en stadig stigende del af de alvorlige tandsygdomsproblemer samles hos omkring en fjerdedel af befolkningen. Den samme fjerdedel, som i øvrigt er udsat for en højere grad af sundhedsmæssige, sociale og økonomiske problemer end resten af befolkningen.

Den stigende ulighed i forekomsten af tandsygdomme hænger sammen med, at tandplejetilbuddene ikke når de dele af befolkningen, som er i størst risiko for alvorlig tandsygdom.

Vi, der har forfattet denne artikel, har alle et langt og godt arbejdslivs erfaringer som ledere af kommunal tandpleje- og sundhedsindsats. Med den baggrund vil vi gerne forsøge at nuancere debatten og anvise veje til, at flere penge til tandpleje bliver til en investering i sundhed. Uden et helhedssyn risikerer vi, at de offentlige midler til tandpleje aldrig når frem til de befolkningsgrupper, der i dag har den dårligste tandsundhed.

Tilbage til den verserende debat: Tandplejen til voksne danskere er sat under lup, fordi de praktiserende tandlæger har overskredet den økonomiske ramme for tilskud til tandpleje. Det har fået Danske Regioner til at opsige overenskomsten om tilskud til voksentandpleje og Folketinget til at gennemføre en midlertidig lovgivning på området. Sundhedsministeren har derefter, med et enigt Folketings opbakning, igangsat analysearbejdet af voksentandplejen.

Arbejdet skal munde ud i forslag til nye modeller for organisering af voksentandplejen. Det skal ske med beskrivelser af, hvordan det sikres, at brugerbetalingen og det offentlige tilskud til tandpleje ikke stiger i forhold til det nuværende niveau. Samtidig skal modellerne bekæmpe social ulighed i tandsundhed og forbedre håndtering af overgangsproblemer mellem offentlig og privat tandpleje.
Der er hårdt brug for et reformarbejde – af mange grunde. Men det er nok kun i en drømmeverden, at de flotte ord kan munde ud i succesfulde ændringer med de givne midler. Nytænkning af tandplejemodeller bør tage udgangspunkt i sygdomsforekomst og risikofaktorer samt forebyggelses- og behandlingsmuligheder for den enkelte og for hele befolkningen. Målet skal være et sammenhængende tandplejesystem, baseret på en vision om forebyggelse og lighed i tandsundhed og med mest mulig sundhed for pengene. Der er veje at gå hertil, men det kræver, at der foretages mere end ændringer på enkelte områder, og det kræver, at der tilføres ressourcer.

Siden den sidste og hidtil eneste samlede analyse af det danske tandplejesystem blev lavet i 1985, er der over årene sket en knopskydning, så tandplejetilbuddet nu omfatter 15 forskellige tilbud til befolkningen.
Tilbuddene er ydermere forankrede i mindst 3 forskellige lovområder; sundhedslovgivningen, sociallovgivningen og pensionslovene. Og indholdsmæssigt spænder de fra alene økonomisk tilskud til særlige behovsgrupper over til højt specialiserede forebyggelses- og behandlingstilbud.
Den lovgivende proces har også været særdeles varieret, fra beslutning efter grundige fagkyndige forarbejder til hurtige, pludselige beslutninger som led i finanslovsforlig.

Vi vil på ingen måde anfægte, at der har været væsentlige faglige behov bag disse lovgivningsmæssige knopskydninger. Den ældre omsorgstandplejepatient ville have væsentligt dårligere livskvalitet, hvis han eller hun var henvist til et normalt tandplejetilbud, som vedkommende umuligt kunne udnytte. Borgeren med medfødte alvorlige tandhandicaps ville være dårligt hjulpet uden den specialiserede behandling med bl.a. tandimplantater, der i dag ydes fra regionernes tandpleje.
Men samlet set har knopskydningen medført et ukoordineret tandplejesystem, og et system, der ikke er optimalt med hensyn til at skabe størst mulig tandsundhed for hele befolkningen.

En hovedårsag til den udvikling er, at det almene tandplejetilbud til voksenbefolkningen fra de praktiserende tandlæger har vist sig ikke at være godt nok til at opfylde behovene hos de grupper af befolkningen, som har særlige behov. Det kan være gamle, psykisk syge og handicappede, særlige sygdomsgrupper eller socialt udsatte.
Disse gruppers udækkede behov har været baggrunden for, at dansk tandpleje er blevet et kludetæppe af forskellige og ofte ikke koordinerede tilbud. Brugerbetalingen i det almindelige tandplejetilbud til danske voksne er meget høj – over 80% af den samlede udgift – derfor har det været umuligt at indpasse løsning af specielle tandplejebehov i dette system. De specialiserede tandplejetilbud har skullet bygges op som gratis tilbud eller med en lav egenbetaling.

Alt dette har store konsekvenser for resultaterne af tandplejen. Der bliver ikke produceret nok tandsundhed for de penge, der er til rådighed. Og samtidig har det opståede kludetæppe den sideeffekt, at det bliver meget svært at afhjælpe systemfejl og gennemføre forbedringer i et af tilbuddene alene.

Udfordringen
De mange forskellige tandplejeordninger er forankret i forskellige lovgivningskomplekser. Sundhedslovgivningen, sociallovgivningen og pensionslovene er alle prægede af de fagkulturer, de skal regulere. Dette indebærer for tandplejetilbuddene, at visitationen til deltagelse og regelsættet for tildeling af tilskud er meget forskelligartet, alt efter hvilke lovkomplekser, de er tilknyttede. Men typisk er det, at der først skal være opstået problemer af så stort omfang, at borgeren ikke længere kan deltage i det almindelige voksentandplejesystem, inden man kan deltage i et særligt tandplejetilbud.
Dette betyder ofte, at inden man kan få særlig hjælp til sin specielle tandplejeudfordring, så er tandproblemerne vokset så store, at effektiv forebyggelse er umuligt – og at særtilbuddet oftest må koncentreres om at reparere og lappe på de tandskader, der allerede er sket.

En anden alvorlig konsekvens af de mange forskelligartede tandplejetilbud er, at tandplejetilbuddet bliver uoverskueligt. Borgeren kender oftest ikke selv sine muligheder for særlig hjælp. Den praktiserende tandlæge har svært ved at have overblik over, hvilke visitationskriterier der skal opfyldes og hvilken myndighed, der skal bevilge.
Den slags udfordringer medvirker, at stort set ingen af de særlige tandplejetilbud har en så stor deltagerkreds, som der var planlagt. De særlige tandplejetilbud når på den måde ikke effektivt ud til de befolkningsgrupper, der har behovene.

Den tredje alvorlige hindring for den bedst mulige tandsundhedseffekt i det nuværende tandplejekludetæppe er, at de særtilbud, der er forankret i social- og pensionslovgivningen stort set ikke evalueres.
Kun i tilfælde af kortvarige bevillinger til forsøgsordninger f.eks. betalt af SATS-puljemidler, har der været krav om afrapportering og dokumentation for resultater.
Derfor ved ingen præcist, hvor mange skattekroner, der anvendes til tilskud til tandpleje efter social- og pensionslovene – men det er mange. Og ingen ved tilnærmelsesvis, hvor meget disse penge er til gavn for tandsundheden.

Den høje brugerbetaling i den almene voksentandpleje sammenholdt med, at flere af de specialiserede tandplejetilbud er gratis kan have en alvorlig uhensigtsmæssighed for adgangen til de specialiserede tandplejetilbud. Risikoen, for at borgerne efterspørger de specialiserede tandplejetilbud af økonomiske årsager, fører til, at visitationerne i for stort omfang skal tilgodese kontrol mod uberettiget udnyttelse.
Det ødelægger alle muligheder for en smidig, koordineret og effektiv udnyttelse af den samlede palet af tandplejetilbud.

Konsekvenser, som vi ser det
Når de befolkningsgrupper, der er særligt udsatte for mange tandsygdomme, ikke modtager de tandplejetilbud, der er tiltænkt dem – eller at de særlige tandplejetilbud først tilbydes, når sygdomme har forvoldt skader på tandsættet, så medvirker vores kludetæppe af tandplejeordninger til at skabe og fastholde uligheden i tandsundhed.

Tandplejeordninger bør tage udgangspunkt i de behov for tandpleje, som befolkningen i dag har. Der skal øget fokus på de grupper, der ikke får dækket deres behov for tandpleje. Og det skal ske ved at tænke i utraditionelle baner, når man lægger en strategi for forebyggelse og fremme af tandsundheden. Forbedring vil kræve tiltag udover dem, som foregår ved tandlægestolen. Som eksempel på dette kan nævnes tandplejeindsatsen til socialt udsatte i Herlev og Aarhus kommuner samt flere SATS-puljeprojekter, hvor succesen i høj grad beror på opsøgende indsats fra gadeplansmedarbejdere.

De økonomiske barrierer i voksentandplejen og kludetæppet af tandplejetilbud uden sammenhænge er med til at fastholde uligheden. Men øgede tilskud til de socialt dårligt privilegerede løser ikke uligheden. Der skal i langt højere grad rettes fokus på opsøgende elementer og forebyggelsestiltag.

Børne-ungetandplejen har opnået sine resultater, fordi der ikke er økonomiske barrierer, og fordi man forebygger, evaluerer og behandler ud fra hver enkelt barns behov.

Veje at gå
Som samfund har vi en pligt til at revidere tandplejen. Behovet er skabt af opsigelsen af overenskomsten på området i foråret 2018 efter forgæves forsøg på at forhandle en ny overenskomst.

Men hvis indsatsen skal føre til større lighed i tandsundhed, skal der en del mere til. Man skal vove at tage hele systemopbygningen på tandplejeområdet op til ny, samlet overvejelse.

I sundhedsloven er der en målsætning for tandplejen om at sikre et velfungerende tandsæt for den enkelte. Det er desuden et mål for tandplejesystemet at sikre mest mulig sundhed for pengene. Disse målsætningers opfyldelse vil kræve reformer, der medfører større enkelhed i systemopbygningen, sikring af forebyggelse, herunder gode rammer for opsøgende virksomhed og tværfagligt samarbejde samt optimering af faglig og økonomisk styring. Normaltilbuddet til voksenbefolkningen skal gøres mere rummeligt.

Og så skal man erkende og anerkende, at forebyggelse ikke kan styres af markedskræfterne. Uden en offentlig, fagligt funderet styring af forebyggelsen, vil det i en privat baseret tandplejeopbygning blive at sammenligne med det at sælge elastik i metermål. Forebyggelse er godt, men for meget forebyggelse er spild af penge.

Forbedringsforslag bliver ofte skudt ned med bemærkninger i retning af, ”at det er let nok at forlange flere samfundspenge”. Vi forsøger at argumentere for, at det er bydende nødvendigt at sikre sig, at de penge, der anvendes til tandpleje, også anvendes bedst muligt og med størst mulig positiv effekt på tandsundheden.

Tandpleje til den voksne del af befolkningen er et af de sundhedsområder, hvor brugernes egen betaling er allerhøjest. Der er intet fagligt belæg for, at tandsygdomme og mundhulesygdomme er mere selvforskyldte end de fleste andre sygdomme. Hvis man vil hævde, at brugerbetaling fremmer borgerens eget ansvar for sundhed, vil der således være tale om et ansvar, som ingen borger har mulighed for at løfte alene. I stedet vedligeholder brugerbetalingen ulighed i tandsundhed. I voksentandplejen er det valgt, at brugerbetalingen sker gennem betaling for enkeltydelser. Med dette metodevalg er det meget lettere at beskrive og udstede regninger for behandlingsydelser som tandfyldninger, tandudtrækninger etc.. Derimod er det straks vanskeligere at beskrive og prissætte ”1 stk. forebyggelse”, og for kunden bliver det meget sværere at erkende, at man har modtaget en betalingskrævende ydelse. En stykprisbaseret brugerbetaling medvirker således til, at tandplejen i højere grad udøves gennem behandlingsydelser.
Den forebyggende og opsøgende indsats, der har vist stor effekt på børn og unges tandsundhed, får aldrig samme effekt i et stykprisbaseret voksentandplejesystem.

Derfor bliver vores anbefaling, at den igangsatte analyse af voksentandplejen suppleres med eller efterfølges af en tandplejekommission. Kommissionen skal først og fremmest sammensættes på baggrund af tandfaglige, sundhedsøkonomiske og sundhedsorganisatoriske kompetencer.
Tandplejekommissionen skal have til opgave at lave vurderinger af tandplejetilbuddene som helhed og på den baggrund stille forslag til forbedringer:

Forbedringerne skal sigte på, at hele befolkningen kan opnå den bedste tandsundhed, og at der opnås størst mulig enkelhed i tandplejetilbuddenes opbygning. Det normale tandplejetilbud til voksne skal være så rummeligt, at kun de færreste skal opleve behov for supplerende eller særlige tandplejetilbud.
Helt nødvendige ændringer skal være, at forebyggelse bliver det bærende element i al tandplejeindsats, og at forebyggelsesindsatsen suppleres med opsøgende indsats til de grupper, der ikke selv kan udnytte tandplejetilbuddene.

Alle tandplejeindsatser skal løbende evalueres for sundhedseffekt, og samfundet skal løbende styre og justere indsatsen, så det sikres, at anvendelsen af de bevilgede offentlige midler til tandpleje får den bedste effekt for hele befolkningens tandsundhed.

Det bliver en politisk beslutning, hvor mange offentlige midler, der ekstra kan tilføres for at forbedre den danske tandpleje. Det bliver også en politisk beslutning, hvor længe tandpleje fortsat skal være undtaget fra princippet om borgernes frie og lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser. Men udmøntningen af den samlede ressourcemængde – som i sidste ende også bliver et politisk anliggende, bør forudgås af et samlet udredningsarbejde med stor faglig tyngde.
Finansministeriet skal ikke spille hovedrollen i tandplejekommissionen.

 

Forfatterne til denne artikel er alle pensionerede ledere fra den kommunale tandpleje:
Per Antoft, tidligere overtandlæge og sundhedschef i Herlev Kommune
Gerd Bangsbo, tidligere overtandlæge i Aalborg Kommune
Annelise Bastholm, tidligere overtandlæge i Lyngby-Taarbæk Kommune
Jytte Winther Carlsen, tidligere overtandlæge i Vejle Kommune
Kirsten Eggert, tidligere overtandlæge i Herning Kommune
Marianne Pedersen, tidligere overtandlæge i Gentofte Kommune
Erik Sørensen, tidligere overtandlæge i Silkeborg Kommune, og
Poul Pedersen, tidligere overtandlæge i Haderslev Kommune